Solicitude de Incorporación ó programa dunha Nova Usuaria/Candidata

Nome Derivante *

Apelidos Derivante *

Centro Derivante *

Nº Colexiado/a

Email Derivante *

Teléfono Derivante

DATOS DA USUARIA

Nome Usuaria *

Apelidos Usuaria *

Teléfono Usuaria *

DNI/NIF/NIE Usuaria/o *

Provincia *

Localidade de residencia

Lugar de nacemento

Data Nacemento

Nacionalidade

Email Usuaria

TIPO DE INFORME *

Copia da certificación da orde de protección ou da medida cautelar.

Sentencia firme (do último ano, ou que a Orde de protección siga vixente) de calquera orde xurisdicional que declare que a muller sufriu violencia en calquera das modalidades definidas na presente lei galega de Violencia de Xénero, 11/2007 do 27 de xullo

Certificación e/ou informe acreditativo de violencia de xénero dos servizos sociais e/ou sanitarios da Administración pública autonómica ou local.

ADXUNTAR INFORME *

(Para selecccionar múltiples ficheiros, Control + clic nos elementos seleccionados)
Máximo tamaño dos ficheiros 2Mb

Observacións

Son maior de 18 anos. *

Acepto o tratamento dos meus datos nos termos abaixo indicados, e confirmo haber lido e aceptado a Política de Privacidade. *

Información básica sobre protección de datos persoais
Responsable	Xunta de Galicia- Secretaría de Igualdade. Conveniado co Colexio Oficial de Psicoloxía de Galicia.
Finalidades	Tramitar e xestionar ás solicitudes de incorporación ao PAPMVX.
Lexitimación	Consentimento da persoa interesada.
Categorías de datos	Datos profesionais da persoa derivante: nome e apelidos; nº de colexiado; email, teléfono; datos persoais da persoa solicitante: nome e apelidos, teléfono, provincia, localidade de residencia, lugar de nacemento, data de nacemento, nacionalidade, email, documentación acreditativa da condición de vítima de violencia de xénero.
Cesión	Non se cederán os datos a terceiros, salvo o seu consentimento expreso ou as excepcións previstas pola normativa vixente. Non están previstas transferencias internacionais.
Dereitos	Acceso, rectificación, supresión e dereito ao esquecemento, limitación do tratamento, portabilidade, oposición, reclamación ante a AEPD e a non ser obxecto de elaboración de perfís. Dereito a revogar o consentimento prestado.
+ info	Na nosa política de privacidade

= Campos obrigatorios.

DATOS DE CONTACTO

COLEXIO OFICIAL DE PSICOLOXÍA DE GALICIA.
Espiñeira, 10-Baixo. 15706 Santiago de Compostela
Teléfono: 981 534 049 - 629 777 595
Enderezo electrónico: dev@colexio.copgalicia.gal